Ficha para chicos


QUIERO SER socio de la
Biblioteca EDELIJ
(Espacio de Literatura Infantil y Juvenil)


(Por favor, escribe en letras mayúsculas)

APELLIDOS _____________________________________________________________

NOMBRE    _____________________________________________________________

Fecha de nacimiento _____________________________________________________

Calle   _________________________________________________________________

Departamento: ______________________________ Cod. postal _________________

Teléfonos (fijo y celular)________________________________________

E-mail ________________________________________________________

Escuela ________________________________ Curso__________________


Autorización de los padres/tutores

NOMBRE y APELLIDOS del padre/tutor  ____________________________________________

D.N.I. ___________________ Tfno. _____________________

NOMBRE y APELLIDOS de la madre/tutora __________________________________________

D.N.I. ___________________ Tfno. _____________________




_________________________­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­________________
Firma de los padres/tutores


Con esta firma autorizamos a nuestro/a  hijo/a________________________ para asistir a la biblioteca EDELIJ  (C/ __________________________. Mendoza), y nos responsabilizamos de las posibles pérdidas o deterioros que pueda ocasionar en la misma o en su fondo.  Asimismo, cedemos a EDELIJ  los derechos de imagen y reproducción del material gráfico en el que aparece nuestro/a hijo/a en las actividades organizadas por la biblioteca, para que haga uso gratuito de los mismos en las publicaciones que edite, en los materiales on-line que realice y en las actividades de difusión relacionadas con los Proyectos que lleve a cabo, de forma autónoma o en colaboración con otras instituciones.





_______________________
Firma del socio


Mendoza, ____de___________de 20__

No olvides traer una fotografía



Ficha para adultos:


Ficha para socios de la Biblioteca EDELIJ
(Espacio de Literatura Infantil y Juvenil)



APELLIDOS _____________________________________________________________

NOMBRE    _____________________________________________________________

Fecha de nacimiento ________________________  D.N.I. _______________________

Calle   _________________________________________________________________

Departamento: ______________________________ Cod. postal _________________

Teléfonos (fijo y  celular)________________________________________

E-mail ________________________________________________________

Ocupación _____________________________________________

Lugar de trabajo:

NOMBRE de la institución ______________________________________________

Tfno. _____________________ E-mail ____________________________________








_______________________
Firma del socio




Mendoza, ____de___________de 20____



Ficha para institución:


Ficha para socios institucionales de la Biblioteca EDELIJ
(Espacio de Literatura Infantil y Juvenil)



NOMBRE de la institución __________________________________________________

DOMICILIO de la institución _________________________________________________


MODALIDAD Y DESTINATARIOS ______________________________________________
(SALAS, NIVEL INICIAL, PRIMARIA, SECUNDARIA, TERCIARIO, ETC)




Tfno. _____________________ E-mail ____________________________________



 REPRESENTANTE DE LA INSTITUCIÓN QUE GARANTIZA EL CONVENIO:

APELLIDOS _____________________________________________________________

NOMBRE    _____________________________________________________________

Fecha de nacimiento ________________________  D.N.I. _______________________

Dirección _________________________________________________________________

Departamento: ______________________________ Cod. postal _________________

Teléfonos (fijo y  celular)________________________________________

E-mail ________________________________________________________







        ______________________                ______________________      
Firma del representante                      Sello de la institución 








Mendoza, ____de___________de 20____


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